الطب العام

استئصال المرارة بالمنظار

 هو استئصال المرارة وهو العلاج المفضل لأعراض حصوات المرارة. تقليديا ، تم إجراؤها كعملية مفتوحة ولكن في الآونة الأخيرة ، أصبح استئصال المرارة بالمنظار وهو عملية قياسية.
معدل الوفيات بسبب استئصال المرارة الاختياري منخفض ، ويتراوح من 0 إلى 0.5٪. السبب الأكثر شيوعًا للوفاة هو أمراض القلب والأوعية الدموية الموجودة سابقة. ولذلك لا يجوز التهاون في أهمية الفحص الدقيق لأعراض أمراض القلب والأوعية الدموية قبل العملية ؛ يجب تصحيح أي مرض قلبي قبل إجراء استئصال المرارة. ومن جهة أخرى تم تقليل المضاعفات المعدية بعد عملية الاستئصال بشكل كبير منذ استخدام المضادات الحيوية الوقائية أثناء وبعد العملية.
استئصال المرارة بالمنظار: يستلزم ذلك إزالة المرارة بمنظار البطن ومجموعة متخصصة من الأدوات طفيفة التوغل.
**** كان يعتقد في الماضي ،ان استئصال المرارة بالمنظار مصحوب بأعراض أثناء الحمل – أصبح من الواضح أن بعض عوامل الخطر هذه أقل أهمية مقارنة مع الحاجة للعملية.
دواعي استئصال المرارة بالمنظار:
يوصى باستئصال المرارة للمريض المصاب بحصى المرارة المصحوب بأعراض مرارية وليس لديه أي مانع من الموانع في استعمال المنظار في ازالة المرارة التالية:
– ان تكون المرارة سميكة وغير متقلصة وذات حجم صغير. لان التليف والالتصاقات تجعل من ختان كيس المرارة صعبًا و معقدا بعض الأحيان.
– أثناء وجود مرض الحصوة الحاد
– اضطرابات النزف غير القابلة للتصحيح أو النزيف الحالي
– أمراض الكبد المتقدمة
– عدوى جدار البطن الالتهابي.
– إذا خطر التخدير العام كبير.
التحضير والنهج :
أولاً ، يتم وضع المريض تحت التخدير العام. ثم يقف الجراح في أحد الوضعين – إما على الجانب الأيسر أو بين ساقي المريض. يتم وضع أنبوب أنفي معدي لفك ضغط المعدة. يتم تمرير قسطرة بولية لتفريغ المثانة.
من الضروري بعد ذلك رفع جدار البطن بالغاز حيث  يتم عمل شق تحت السرة ويتم ضخ 3-5 لترات من الغاز بضغط حوالي 14 مم زئبق نفخ ثاني أكسيد الكربون.
 ويقوم الجراح بتشتيت الأنسجة المختلفة والهياكل. يمكن تحقيق ذلك باستخدام معدات ميكانيكية ، ولكن بشكل أكثر شيوعًا ، .
يتم بعد ذلك إدخال مبزل 10 مم من خلال نفس الشق (* القنية الاولى) وتوجيهه نحو الربع العلوي الأيمن حيث يتم استخدام التنظير البطني الاستكشافي. إذا كان يُعتقد أن استئصال المرارة ممكن ، يتم إدخال المزيد من المبازل والتقنيات في جدار البطن:
(شق) * قنية ثانية 10 مم: والتي تقع بين عملية الخنجري والسرة، تستخدم لتشريح الأدوات
* القنية الثالثة  5 مم: تقع في الخط الإبطي الأمامي تحت الهامش الساحلي، تستخدم لملقط الإمساك بسقاطة
* قنية رابعة بحجم 5 مم: تقع في الخط الأوسط الترقوي الأيمن أسفل الهامش الساحلي، لاستيعاب الملقط
مراحل استئصال المرارة أثناء العملية :
في البداية في استئصال المرارة بالمنظار ، يتم استخدام ملقط الإمساك الذي يمر عبر قنية 5 مم لسحب قاع المرارة باتجاه الكتف الأيمن وإمساك كيس هارتمان. باستخدام جهاز تشريح مثل خطاف الإنفاذ الحراري الذي يمر عبر مبزل شرسوفي بطول 10 مم ، يتم كشف وتنظيف الشريان والقناة الكيسية.
يمكن التأكيد من تشريح المنطقة وبالتالي الكشف عن وجود حصوات في القناة المشتبه بها في هذه المرحلة وكذلك عن طريق تصوير الأوعية الصفراوية. يتم فتح القناة الكيسية وإدخال قسطرة متخصصة. يم استخدم للتصور لتوضيح التباين بمكثف الصورة . التصوير فوق الصوتي بالمنظار هو بديل حساس ومحدد للحصوات في القنوات الصفراوية.
ثم يتم ربط القناة الكيسية بمشابك معدنية أو بلاستيكية ، وتقسم بالمقص. ويتبع ذلك إجراء مكافئ للشريان الكيسي: يفضل بعض الجراحين استخدام فرع الإنفاذ الحراري للشريان بدلاً من ربط الجذع الرئيسي. ثم يتم تشريح المرارة من الحفرة الكبدية باستخدام الإنفاذ الحراري. هذا يتطلب تراجع عنقه بشكل متفوق. بعد التحقق من وجود تسربات متبقية للدم أو الصفراء ، يتم فصل المرارة وإزالتها من البطن. هذا يستلزم نقل منظار البطن من تحت السرة إلى بوابة شرسوفي. يتم بعد ذلك إزالة المرارة عن الطريق الأول حيث تعمل الأخيرة كقناة مشاهدة. يمكن تسهيل الإزالة عن طريق شفط محتويات اللحاء الذي لا يزال داخل البطن أو تكسير الأحجار بالملقط أو الأدوات المخصصة.
يتم بعد ذلك إغلاق الفتح السري ، ويتم ري البطن وإعادة فحصه بحثًا عن التسربات ، وفي النهاية يتم إزالة المبازل الأخرى ، والسماح  لغاز البطن بالهروب للخارج ، ويتم خياطة جميع مواقع دخول البطن.
المراجعات واحصاء استئصال المرارة بالمنظار :
– معدل حدوث أمراض في استئصال المرارة بالمنظار يتراوح بين 1.6٪ و 11٪.
– ان إصابات القناة الصفراوية بسبب الشد والضغط….هي أكثر المضاعفات شيوعًا ، حيث تحدث في حوالي 0.5 – 2٪ من الحالات.
– معدل الوفيات أثناء الجراحة أقل من 0.08٪ إلى 0.7٪.
*** مقارنة بين الجراحة بالمنظار والجراحة المفتوحة:
يتطلب استئصال المرارة المفتوح الإقامة في المستشفى لمدة 5 إلى 6 أيام مع عودة المريض إلى العمل في غضون 6 أسابيع.
بعد إجراءات استئصال المرارة بالمنظار ، يبلغ متوسط الإقامة يومين ؛ يمكن علاج بعض المرضى حالات يومية. ويمكن لهم ان يعودون إلى العمل في غضون أسبوع إلى أسبوعين.
ينطوي الإجراء بالمنظار انخفاض معدلات مخاطر الإصابة بعدوى الصدر (الالتهاب الرئوي) –  وبالتالي لا يجد المريض صعوبات في التنفس  أو ان يكون مؤلمًا للغاية –
انخفاض معدلات الفتق الجراحي وتعفن الجروح قليلة جدا. وان الحاجة لتسكين الأفيون ايضا قليلة جدا.
** أخطر مضاعفات استئصال المرارة هو تلف القناة الصفراوية. هذا أقل شيوعًا في الإجراءات المفتوحة ؛ 0.2 – 0.3٪ من الحالات مقابل 0.5 – 2.0٪ للإجراءات بالمنظار.
** في حوالي 5٪ من الحالات ، يجب تحويل استئصال المرارة بالمنظار إلى إجراء مفتوح.
مضاعفات جراحة القنوات الصفراوية ، تتضمن ما يلي:
– الاحتفاظ بالحجر في القناة الصفراوية
– التهاب الصفاق الصفراوي
– تلف القناة الصفراوية
– النزيف – من الشرايين الكيسية والكبدية وسرير الكبد كلها عرضة للصدمات الجراحية وقد تنزف بشدة
– مضاعفات اليرقان الموجودة مسبقًا
– عدوى الجرح أو الخراج
– التهاب الأقنية الصفراوية الصاعد
– خراج داخل الصفاق في قاع المرارة وحول الكبد
– التهابات الصدر
العودة إلى العمل بعد استئصال المرارة:
الحالة الموصى بها العودة إلى العمل (إجراء بالمنظار) 2-3 أسابيع
العودة الموصى بها إلى العمل (إذا كان الإجراء مفتوحًا) استئصال المرارة 3-5 أسابيع
السابق
زراعة الكلى
التالي
تهيج الورك عند الاطفال

اترك تعليقاً