الطب العام

استئصال الودي السمبثاوي

استئصال الودي السمبثاوي

 يخفف استئصال الودي من آلام أثناء الراحة عن طريق توسيع الأوعية الدموية في الجلد وبالتالي تشجيع تدفق الدم الجلدي. يمكن إجراء هذه التقنية عن طريق الاستئصال الجراحي لجزء من السلسلة السمبثاوية القطنية ، أو عن طريق الحقن عبر الفقرات بنسبة 6٪ من الفينول المائي.

 

يعيد استئصال الودي توزيع تدفق الدم في الساق بدلاً من زيادته الإجمالية. وبالتالي ، يكون أكثر فائدة عندما يكون نقص التروية سطحيًا. إنه ذو قيمة قليلة في المرضى الذين يعانون من العرج المتقطع الذين تكون الأعراض لديهم بسبب ضعف تدفق الدم إلى العضلات.
 
يحصل حوالي 15٪ من الأشخاص الذين عولجوا باستئصال الودي على راحة كافية من أعراضهم لتجنب الجراحة الترميمية أو البتر. قد تكون هذه التقنية مفيدة في التئام القرحة حيث يوجد نقص تروية الدم مع بعض العوامل الأخرى مثل القصور الوريدي المزمن.
 
 أنه في احدى المجلات الطبية”.. لا تقدم خيار استئصال الودي الكيميائي للأشخاص الذين يعانون من آلام نقص تروية الأطراف الحرجة ، إلا في سياق تجربة سريرية ..”
 
 
 
 
**الفيزيولوجيا المرضية لاضطراب العصب الودي:
التأثير الفسيولوجي الرئيسي المتوقع من العصب الودي في الصدر هو إطلاق التحكم الحركي والنشاط المفرط للشرايين والشرايين الأصغر التي تحتوي على عنصر عضلي في جدار الوعاء الدموي. وتتمثل وظيفته في السيطرة على الدورة الدموية على الجلد والأطراف المحيطية والعظام بشكل كبير ، لكن التأثير على العضلات الهيكلية للذراع ضئيل. 
 
هناك مراحل مبكرة ومتوسطة ومتأخرة من العصب الودي. في المرحلة المبكرة ، هناك عدم استقرار حركي وعائي مع نشاط مفرط تعاطفي دراماتيكي واضح في اليد أو الإصبع المعني. تتنوع التغيرات الحركية الوعائية بين الاحمرار والدفء ، ويلاحظ الازرقاق والتعرق في هذه المرحلة المبكرة. الوذمة هي أيضًا اكتشاف كلاسيكي في هذه المرحلة. في المرحلة المتوسطة ، يكون الألم مكونًا أقل دراماتيكية للاضطراب ، وعادة ما يتم استحضاره من خلال محاولات تحريك المفاصل. في حالة الراحة ، قد يكون المريض كذلك
 
المؤشرات الرئيسية لأداء الودي الظهري – تشمل:
 (1) فرط التعرق 
(2) ظاهرة رينود 
(3) مرض رينود 
(4) السببية 
(5) الحثل الانعكاسي الودي RSD 
(6)  قصور في الأوعية الدموية الطرف العلوي.
 
تشمل المؤشرات الأخرى احمرار الوجه ، نقص تروية الطرف العلوي ، ألم الحشوية و الحثل الانعكاسي الودي . اختفت الأعراض بعد الجراحة تمامًا أو تحسنت بشكل ملحوظ
 
 
عندما ترتبط ظاهرة رينود من الدرجة البسيطة إلى المتوسطة بـ متلازمة مخرج الصدر ، فإن الإزالة البسيطة للضلع الأول مع الضلع الاول للرقبة ، بالإضافة إلى تجريد الشريان الإبطي تحت الترقوة (استئصال العصب) ، يمكن أن يخفف بشكل عام معظم الأعراض
استئصال العصب الودي الصدري لإزالة التعرق في الربع العلوي من الجسم،
 
* قبل استئصال العصب الودي:
لا يوصى باستئصال الودي في علاج الاعتلال العصبي السكري ، ولا ينبغي إجراؤه لأي من متلازمات تشنج الأوعية الدموية حتى تتم تجربة التدبير التحفظي ، بما في ذلك التوقف عن استخدام منتجات التبغ جنبًا إلى جنب مع مؤسسة العلاج بحاصرات بيتا وموسعات الأوعية المحيطية ، وحاصرات قنوات الكالسيوم 
 
** نصائح ومزالق خطئية في استئصال العصب:
 
يُفضل استخدام الكي ، بدلاً من الاستئصال الميكانيكي ، في تقسيم السلسلة السمبثاوية لأن هذا أسهل وأسرع.
احرص على التأكد من تحقيق الاستئصال الكامل للعقد وقطع السلسلة السمبثاوية.
يكوي أو يقسم غشاء الجنب لمسافة 5 سم جانبياً ؛ وبهذه الطريقة  إذا تم تحديد حزمة عصبية شاذة من كونتوز Kuntz ، يتم قطعها أيضًا.
من الأفضل قطع أطراف السلسلة السمبثاوية قدر الإمكان لمنع إعادة نمو العصب.
لا تقسم السلسلة السمبثاوية فوق مستوى الضلع الثاني لعلاج فرط التعرق الراحي الأخمصي ؛لان ذلك  يزيد من خطر الإصابة بـ متلازمة هورنر وبقلل الفائدة المرجوة.
استخدم نظام تسجيل أعراض ذاتية وموضوعية لقياس درجة التعرق قبل الجراحة وبعدها لتقييم فعالية العلاج.
 
اختيار المريض
 
التدخل الجراحي في قطع المسارات العصبية اللاإرادية داخل الصدر، يوجد العديد من التطبيقات السريرية المفيدة ، لا سيما استئصال العصب الودي الصدري في الأعراض أهمها فرط تعرق الأطراف العلوية واستئصال عصب الطحال لتخفيف آلام البنكرياس. أدى ظهور التنظير الصدري بالفيديو إلى انفجار عملي في تطبيق هذه التقنية والتي الطفيفة التوغل لهذا الغرض. لقد ثبت أن استئصال الودي الصدري بالمنظار الصدري هو تقنية آمنة ، والنتائج في فرط التعرق مجزية ، حيث بلغت نسبة النجاح حوالي 95٪ في معظم المستشفيات الكبرى. 
 
 يتم تطبيق التنظير الصدري بشكل أساسي للمرضى الذين يعانون من فرط التعرق ، ومع ذلك ، فإن استخدامه في علاج الاضطرابات الودية الأخرى ، بما في ذلك الألم الحشوي ، و الحثل الودي الانعكاسي ونقص التروية في الطرف العلوي ، مناسب أيضًا في حالات فشل العلاج غير الجراحي.
 
 
١***تم استخدام طريقتين معتبرين في المرضى . الأول كان النهج عبر الإبط مع استئصال الودي عبر الصدر. يتضمن هذا ترك الضلع الأول ، وانهيار الرئة ، وإجراء قطع الودي باستخدام تقنيات المساعدة بالفيديو. والطريقة الثانية عبارة عن إزالته عبر الإبط من الضلع الأول وانكماش غشاء الجنب مع قطع الودي الظهري، والذي تم استخدامه في الغالبية العظمى من المرضى .
 
تقنية تي حيث تم استخدام طريقتين في المرضى****  . 
الطريقة الأولى اتباع أسلوب عبر الإبط مع استئصال الودي عبر الصدر. ويشمل ذلك ترك الضلع الأول ، وانهيار الرئة ، وإجراء استئصال الودي باستخدام تقنيات بمساعدة الفيديو. 
 
الطريقة الثاني هو إزالة الضلع الأول عبر الإبط وتقلص غشاء الجنب مع قطع الودي الظهري ، والذي تم استخدامه في الغالبية العظمى من المرضى لأكثر من 300.
 
**نهج عبر الإبط مع عبر الصدر في استئصال سيمبا من الودي: 
لإجراء استئصال الودي عبر الصدر باستخدام نهج عبر المحور ، يتم وضع المريض في وضع شق الصدر الجانبي مع التفاف إبطي أسفل الذراع. يتم تعليق الجزء العلوي من الذراع عند 90 درجة من جدار الصدر على نظام البكرة (0.45 كجم) . يتم استخدام حامل الذراع لمنع الامتصاص الزائد أو الشد الزائد للكتف وذلك لضمان حدوث الاسترخاء كل 3 دقائق. يتم استخدام ثلاثة منافذ بين التباعد الثاني والرابع. ويجب وضع الكاميرا إما في المقدمة أو في منفذ الإبط الأوسط. يتم استخدام أنبوب تنفسي مزدوج  ويكون الجزء العلوي من الرئة منهار، مما يؤدي إلى تهوية الرئة السفلية فقط . هذا ينقل الدم بشكل انتقائي عبر الرئة الجانبية وعادة ما ينتج أكسجة ممتازة. ثم يتم سحب الرئة و إجراء استئصال الودي. يتم قطع غشاء الجنب الخلفي الأوسط وتوضع السلسلة الوديّة على الجسم الفقري بالقرب من عنق الضلوع. تستخدم الخطافات العصبية لرفع سلسلة الوصلة الظهرية ، ويتم قطع الوصلات العصبية ، بما في ذلك الرامي الرمادي والأبيض ، وذلك قبل القطع أو الكي. تنقسم العقدة النجمية عند تقاطع الثلث السفلي ، حيث تبدو وكأنها مخلب قطة. يتم قطع الثلث السفلي ، ولكن لا يتم تدويره ضوئيًا أو تسويته لأن متلازمة هورنر قد تكون ناجمة عن الحرارة أو الإصابة الخفيفة في العقدة C8 المجاورة. يمكن كي العقد السفلية أو تغطيتها بالليزر أو قصها. يتحقق الإرقاء عن طريق الكي. تُترك غشاء الجنب مفتوحًا والأنبوب الصدري يوضع عبر أحد المنافذ لغرض الصرف. 
 
 
المعرفة الخاصة بالتشريح مهمة بالإضافة إلى موقع القناة الصدرية ، والتي يمكن أن تحاكي السلسلة الودية وتتعرض للإصابة إذا لم يتم تحديدها بشكل مناسب.
في كثير من الحالات يوجد انحناء في السلسلة السمبثاوية ، بحيث تقع العقدة النجمية ، ، بشكل عرضي ، وليس رأسيًا ،عرضية للجسم الفقري. 
 
 
 
 
 
 
 
 
*** المضاعفات
اولا: متلازمة هورنر
إذا تمت إزالة ألياف C7 و C8 (الجزء العلوي من العقدة النجمية) ، ينتج عن ذلك متلازمة هورنر ، والتي تتضمن انقباض الحدقة ، والتهاب الجفن ، وتدلي الجفون ، واحمرار هذا الجانب من الوجه مع جفاف العرق في تلك المنطقة .
 
ثانيا: الألم العصبي 
تعد مضاعفات الألم العصبي ما بعد القطع أقل شيوعًا في الأطراف العلوية مما هي عليه في الأطراف السفلية. يحدث الألم عادة في الكتف والجانب الجانبي من العضد. تتباين هذه الأعراض خلال الأشهر الثلاثة الأولى من إجراء العملية، ولكن الاختبار السريري في اكتشاف مقاومة الجلد في النشاط الحركي الكاذب يمكن أن يؤكد التشخيص. 
تكشف خصائص هذه الاختبارات عن زيادة في النشاط السمبثاوي ، مما يشير إلى ظاهرة ارتداد ناشئة عن الأمراض الجلدية المجاورة غير الوديّة. قد ينتج الارتداد عن تجديد الألياف العصبية على زيادة استجابة الأعصاب المحيطية الكاتيكولامينات. تختفي الأعراض عادة في غضون 3 إلى 6 أسابيع بمتابعة المريض سريريا. يتم استخدام كل من Dilantin و carbamazepine (Tegretol) وحاصرات قنوات الكالسيوم في الإدارة الطبية لهذه الأعراض .
 
ثالثا: تكرار في الأعراض السابقة للعملية
من حين لآخر ، على الرغم من الاستئصال الممتاز للعصب الودي تكون يد المريض دافئة وتوجد دوران جيد ، فقد تتكرر الأعراض في وقت مبكر يصل إلى أول 3 أشهر. قد يكون هذا ثانويًا لتجديد الأعصاب أو إنباتها وإعادة ربطها أو قد يكون بسبب الفشل في تجريد الأعصاب السمبثاوية من الشريان نفسه أثناء العملية وما يترتب على ذلك من نقل النغمة الودية عبر هذه الأعصاب. لذلك ، يتم إجراء تجريد الشريان الإبطي تحت الترقوة من الأعصاب السمبثاوية المحلية في كل حالة في العملية الأولية. بالإضافة إلى ذلك ، أثناء الإجراء الأولي ، يؤدي كي سرير للمنطقة الى استئصال السمبثاوي إلى تأثيرات تستمر عادة لمدة 3 سنوات على الأقل.
 
**النتائج
نجاح استئصال العصب الودي ، إما بمفرده أو مع إزالة الضلع الأول للتخفيف من TOS ، في 326 مريضًا. في 6 مرضى فقط تكرر نشاطهم الودي في أقل من 6 أشهر ، وتم علاجهم جميعًا بشكل متحفظ في البداية. ثلاثة من أصل 6 تم تكرار استئصال الودي. حدوث الألم العصبي في 2 فقط من أكثر من 326 مريضا ، وفي كلتا الحالتين تمكن من علاج الأعراض بنجاح بطريقة متحفظة. من بين هؤلاء المرضى الذين لم يعانوا من متلازمة هورنر، تطورت المتلازمة في 2 وتم حلها تلقائيًا في غضون عدة أشهر في كليهما. عولجت 42 حالة من ظاهرة رينود بشكل كامل باستخدام إعادة النظر الجراحي وحده استئصال العصب حول الشريان دون استئصال الودي الأولى.
السابق
عملية بالون المعدة
التالي
جراحة السمنة المفرطة بالمناظير

اترك تعليقاً